Zwolnienie L4

Wywiad medyczny

Zwolnienie L4 jest automatycznie wysyłane do pracodawcy oraz do Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych.

Wywiad medyczny

Pierwszy dzień zwolnienia

Ostatni dzień zwolnienia

Zatrudnienie

NIP pracodawcy

Dodaj przynajmniej jeden numer NIP pracodawcy.

Nazwa placówki

Nazwa zagranicznego pracodawcy

Czym zajmujesz się w pracy?

Opieka nad dzieckiem / członkiem rodziny?

Tak

Nie

Imię dziecka / członka rodziny

Nazwisko dziecka / członka rodziny

PESEL dziecka / członka rodziny

Stopień pokrewieństwa

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dodaj plik

Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Dane osobowe pacjenta

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Kraj / region Polska

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu/mieszkania

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL

Numer paszportu

Kraj wydania paszportu

Data urodzenia

Konto

Czy ma Pan(i) konto w portalu lub chce je założyć?

Zakup jako gość

Zaloguj się

Zarejestruj się

Hasło

Twoim loginem będzie adres e-mail podanym w danych pacjenta. Pamiętaj aby zabezpieczyć swoje konto silnym hasłem. Użyj przynajmniej 8 znaków w tym wielką literę i cyfrę.

Powtórz hasło

Wywiad medyczny

Dane pacjenta

Konto

Podsumowanie

Czas realizacji

Cena:

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Zgody